Приложение 1

Заявка на участие в форуме «Память о прошлом – 2022»

1. Автор (фамилия, имя, отчество полностью)______________________________________________________________________
2. Тема выступления ____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
3. Ученая степень, звание ________________________________________________________
4. Должность ___________________________________________________________________
5. Организация (место работы или учебы)___________________________________________
________________________________________________________________________________
6. Аннотация выступления (до 400 слов) ___________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. Форма участия (очная, заочная, дистанционная) __________________________________
8. Необходимые технические средства для демонстрации материалов к Вашему докладу ________________________________________________________________________________
9. Контакты (тел., е-mail) _______________________________________________________

Я даю свое согласие на обработку РГА в г. Самаре моих персональных данных, содержащихся в настоящей заявке, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных».

10.  Дата______________                                                     11. Подпись ____________________